[별지 제12호서식]
[ ]평가대행 실적증명서		발급 신청서
[ ]평가업 기술인력보유증명서
1. 신청인
성명	(서명 또는 인)
생년월일			연락처
2. 신청회사
환경영향평가업 등록번호			전화번호 (우편번호)
회사명			팩스
주소			대표자
3. 발급신청내역
발급용도	000 기술용역 적격심사 신청용		입찰공고일
제출처			신청기한
진행중인 용역현황 포함여부	□ 신 청 □ 미신청		신청부수
4. 수령구분( □ 택배, □ 보통등기, □ 빠른등기 ) - 택배 및 우편 배송비 입금계좌 :
「환경영향평가법 시행규칙」제30조제2항에 의거 위와 같이 증명서 발급을 신청합니다. 20 년 월 일 (사)환경영향평가협회 회장 귀하
※ 본 증명서 발급에는 「환경영향평가법 시행규칙」 제30조제3항에 따른 수수료가 부과됩니다.